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                鳄鱼彩票“穗歲康”商業補充健康保險試點項目◢新聞發布會(2020年總第230場)

                下月起可投保“穗歲康”

                每人每年180元保費 年度最高支付限額∮合計超235萬元

                  醞釀多時♂的鳄鱼彩票醫保“穗歲康”商業補充健康保險試點啟動了!12月起正式開展投保收費,2021年1月1日正式開始ζ 待遇核付。1200多萬鳄鱼彩票參保人可使用醫保個人賬戶余額繳納保費參保,還可以用來為家人參保!不限投保ω 年齡、不限既往癥,每年每人180元的標準投保⊙繳費,保額達『到百萬元。

                  11月27日,鳄鱼彩票市人民政府新聞辦公室舉辦鳄鱼彩票“穗歲康”商業補充健康保⌒ 險試點項目新聞發布會(2020年總第230場),鳄鱼彩票市醫療保障局黨組書記鄧佑滿聯合試點的首※席保險人中國人壽保險股份有限公司鳄鱼彩票市分公司黨委書記、總經理①鄧隆芬發布“穗歲康”投保繳費、產品賠付、經辦服務等情況〓。

                  背景:鳄鱼彩票醫保20年 統籌共濟保障潛力有待①充分挖掘

                  在發布ㄨ會現場,鄧佑滿介紹,鳄鱼彩票市自2001年12月實︽施基本醫療保險制度以來,經過近20年發展,已建立起以職工醫保、城鄉居民醫保、生育保】險為主體,職工重大疾病醫療補助、職工補充醫療保險、城鄉居民大病保險、長期護理保險為補充「,困難群眾醫療救助為托底的,多層次、全覆蓋、具有鳄鱼彩票特色的醫療保障制度體系。社會醫療保險待遇範圍包括了住」院、指定單病種、門診特定病√種和普通門診,此外職工醫保還建立了個人賬戶待遇,形成了“重點保←大病、適度保小病”的全面醫療保障。

                  對患病群眾▅來說,醫保目錄範圍內經報銷後的個人負擔醫療費用,以及醫保目錄範圍外自費醫療費用,需通過多層次醫療保障體系減輕負擔。同時,職工醫保參保人的個人【賬戶資金沈澱數額較大,個人賬戶“多病者保障不足,健康者資金閑置”的問題逐步顯現,未能充分發揮其統籌共濟保障健康的功能。而普通商業保險對△既往患病史、年齡等因素有較多限制、保費高,參保群眾惠及面小,特別是已〒患病及年老的人員難以得到保障。

                  根據國家“優化職工個人賬戶功卐能,支持職工醫保參保人使用個人賬戶資金購買商業健康保險”的規劃,以及國家和省的有關部署和要求,鳄鱼彩票開展政府指導、商業運作的商業補充健康保險試點,進一步健全多層次□ 醫療保障體系,實現社會醫療保險與商業健康保險無縫銜接,有效提升醫療保障水平,優化職工個人賬戶功能,減輕參保人員的醫療費用負擔。

                  試點:投保不限年齡既往癥 銜接醫保“一站結算”

                  鄧佑滿介紹說,在此背景下推出的商業補充保險試點,堅持三大原ω則:

                  一是堅持政府指導、商業運作。由政府確定統一的保費※標準、待遇標準和保障範圍,選定的商業保險公司按照商業運作方式具體承辦,並實現社會醫療保險與補充保險的“一站式”結算。

                  二是堅持人群普惠、自願參保。所有本市社會醫療保險的參保人員按照自願原則投¤保,不限投保年□ 齡、不限既往癥,可通過個人賬戶劃扣∏或個人支付繳納保費,優化個人賬戶功能,提高個人賬戶資金使用效率。

                  三是堅持待遇多層、銜接醫保。根據住院、門診特定病種、普通門診費用,社會醫療保險目錄範圍內費用、目錄範Ψ 圍外費用等不同情形,設定多個層次的待遇保障水平,實現與社會醫療保險無縫◎銜接,進一步減輕參保人員患大病就醫的個人負擔。

                  權威解讀:“穗歲康”這些獨家屬性值得“托付”

                  鳄鱼彩票市醫療保障局黨組書記鄧佑滿就參保人關註的熱點疑問作詳細解讀。

                  焦點一:“政府指導”如何實現多方共贏?

                  鄧佑滿介紹,鳄鱼彩票市“穗歲康”商業補充健康保險試點,采取⊙的是政府指導模式,在收集國內城市開展普惠型商業補充醫療保險的政策規定和做法的基礎上,通過實地調研、專家座談交▼流後確定的,各方都認為這更加有利於實現共贏。

                  對於參保人來說,提高個人賬≡戶使用效率,實現統籌共濟;滿足多◥層次多元化健康保障需求。

                  對於商業保險公司來說,實現社會醫療保險與商業健康保險的有效銜接,公信力更強;開通㊣個人賬戶支付渠道,可以開拓市場規模;兩險種一站式結算,降低運行成【本,便於就醫管理和費用監控。

                  對於政府來說,則是進一步健全了多層次醫療保障體系,推動醫保事業向高質】量發展;同時優化個人賬戶功能,減輕參保人負擔;聯合指導監管更○可有效促進商業醫療保№險的良性有序健康發展。

                  焦點二:年度保費180元高嗎?

                  市場上的其他商業醫療保險產品有的只需幾十元,“穗歲康”為何年度保費需要180元?鄧佑滿介紹,穗歲康是按照“以支定收、收支平衡、略有結余”的原則進行測算,以2019年本市社會醫療保險參保⊙人員醫療費用數據為∮基礎,按投保規模250萬人,考慮投保人〖數逐年增長、醫療費用需求釋放、年度醫療費用自然增長等因素,最終確定180元的年度保費標準。

                  目前市場上幾∩十元的保險產品,一般不承擔所◣有或者部分嚴重疾病的既往癥,理賠起點也較高,這¤些產品的保費不高,但保障水●平較低,受益人群範圍很有限。

                  與市場上的普通商業健康保險不同,“穗歲康”投保、理賠都沒有年齡和既往癥限制,待遇更全面;保障範圍更廣,包括醫保政策★範圍內個人負擔醫療費用,並擴╳展了醫保目錄範圍外合規的自費醫療費用。也就是說,穗☆歲康雖然保費提高了一些,但同時保障水平較高,受益的人群範圍也較廣。

                  焦點三:與周邊城市相比為何更“出圈”?

                  珠海、佛山、深圳都有政府指導模式的商業補充◣健康保險推行,相比之下,穗歲康有四點創新突破:

                  一是大病自費藥費①普惠保障。對於♀大病患者在住院和門診治療發生的自費藥品費用,不限定病種範圍、自費藥品品種,可有效解決大病患者特別是罕見病患者群體的醫療需求。

                  二是引導防治結合促健康≡。對於每月微信運動計步★日均步數達到一定條件的人員予以續保保費九折優惠,投保人可♂按規定享受5種指定病種篩查待遇。

                  三是支持創新醫藥產業發展。對於經承保公司審核通過的指定創新藥物,在門診藥品費用補助標〇準上給予傾斜。

                  四是共保體承辦運營模式。公開招標選定的4家商業保險※公司組成共保體進行承辦運營,可以有效整合各商保公司資源,提供優質服務。

                  焦點四:為何4家險企共同承保?

                  共保體承辦模式,是通過招標或遴選選定多家商保公司,各商保公司作為共保方組成共保體,由首席商保公司牽↑頭,通過協議㊣明確各自權利義務、職責分工、保險責任等內容,保費統籌管理和賠付】,實現共同承保並共擔風險,並提供統一標準化的經辦服務。

                  共保體承辦的優勢有三個:一是有效@整合各商保公司資源;二是明確分工職責△,提高工作效率;三是組建共保々體,可確保各公司的能力和水平均排前列。

                  觀點

                  監管聲音:將重點查處『誇大宣傳、虛假承諾等違規行為

                  當前,城市定制型商業醫療保險(俗稱“惠民保”)多點開花,廣東省內城市定制型商業醫療保險業務起步早、覆蓋廣。“城市定制型商業醫◤療保險普遍將60歲以上的老年人和帶病體納入保障範圍,彌補了一般商業健康保險覆蓋面⊙的不足。”對此,廣東銀保監局黨委委員、二級巡視員劉雲海表示,通過“政府政策引導+群眾自擔費用+商業風險管♀理”的模式,改變了過去政府包攬保障的觀念,發揮市場機@制作用,激發個人□健康保障消費需求,提高群眾醫療保障待遇。

                  此外,劉雲海坦言,部分城市定制型商業醫療保險允許使用職工醫保賬戶沈澱資金投保,在不增加財政負擔的前提下,豐富了商業醫療保險籌資渠道,提高①了群眾參保積極性。

                  在監管方面,劉雲海☆透露,將從三方面進行嚴監管。

                  首先是□ 發揮市場機制作用,服務民生保障。保險公司開展定↓制醫療險業務,應遵從商業保》險經營規律,進行市場化運作。按照◣經營可持續、風險可控的基本原則,合理制定保障方案、科學確定責任範圍,保障方案體現地域特征;鼓勵將目錄外醫療費用納入保障範圍。

                  其次是強化可持續經營,做好專業服務。保險公司開展定制醫療險業務,應具▃備穩定、專業、規範↘的服務能力,並具有與開展業務相適應的信息系統,以滿足參保人對醫療保障服務的持續性需求;應運用科技手段有效管控不合理費用,提升運營管理能力,增強風險控制能力等。

                  第三是壓實主體╱責任,規範經營行〇為。銀保監部門將加大監管工作力度,重點查處誇大宣傳、虛假承諾等違規行為。

                  學者聲音:對“惠民保”進行“冷思考”

                  復旦大學經濟學院教授、復旦大學風險管理與保險學系主任許閑表示,“惠民保”作為一種新業態的醫療保險,是適應當前我國醫療保障體系發展需要的新探索。其⌒ 保費低廉、核保寬松大大提高了產品▃普惠性,而大多數“惠民保”附加的健康管理服務也有助於為居民打造健▓康管理網絡,切實保障居民的健康安全。但“惠民保”發展同樣暴露出一定問題,有必要對“惠民保”進行“冷思考”。如何針對居民醫保目錄內外醫療費用進行∏補償,切實提高參保ξ居民的保障水平,同時保證風險可控,實現可持續發展,是現階段“惠民保”發展需要思考的關鍵問題。

                  “穗歲康”這樣為你服務

                  保障對象:

                  全體鳄鱼彩票醫保參保人,不限投保年齡、不限既往癥,均可按照自願參保。

                  保費:

                  統一每年每ㄨ人180元,職工ξ 醫保參保人可從個人賬戶劃扣,也允許使用本人的個人賬戶資金為直㊣系親屬繳納保費。在具體操作時,繳費方式將包括個人賬戶劃扣、個人線上支付(微信、銀聯)等。

                  保障待遇:

                  年〓度最高支付限額合計超過235萬元,“穗歲康”設定多個層次的補助待遇,在適當保障醫保目錄範圍@內個人負擔醫療費用的基礎上,重點保障合規的自費醫療費用,包括了住院和門診的自費醫療費用。對於起補線以上的規定範圍內費用,“穗歲康”報銷比例為50%-80%,年度最高支付限額合計超235萬元。

                  承辦運營共保體:

                  市◣醫保局通過公開招標確定了4家商業保險機構組成共保體。首席保險人為中國人壽保險股份有限公司廣◤東省分公司,共同保險人為平安養老保險股份有限公司、中國人民財產保險股份有限公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司。

                  異地就醫:

                  符合鳄鱼彩票市社會醫療保↓險異地就醫相關政策規定的被保險人,在異地定點醫療》機構住院、門診特定病∩種治療發生的個人負擔合規醫療費用,按規定納入“穗歲康”報銷範圍。

                  四種投保路徑

                  1.關註“穗歲康”專屬微信公眾號進行投保;

                  2.關註“鳄鱼彩票醫保”官方微信公眾號進行投◤保;

                  3.關註“中國鳄鱼彩票發布”官方微信公眾號∞進行投保;

                  4.掃描“穗歲康”的宣傳單張、海報、折頁或其他宣▅傳媒介的二維碼進行投保。

                  一★張保單五大保障

                  涵蓋門急診、門特、

                  住院、特殊醫用耗材費用

                  保障1.住院和門診特定病種基本醫療費用補償,保額100萬元,賠付比例80%,年度卐免賠額1.8萬元。

                  保障2.住院合規藥品費用和檢驗檢查費用補償,保額100萬元,賠付比例70%,年度免賠額╱1.8萬元。

                  保障3.門診合規藥品費用補▽償,保額30萬元。

                  保障4.針對18周歲及以下1型糖尿病患者的特殊醫用耗材費用補償,保額5.5萬元,賠付比例70%,此項無免賠額。

                  保障5.5個指定病種篩查費用補償,單次篩查費用低於100元按實際費用〒的80%支付,最高支付100元/年。


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